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造血干细胞初次检索配型申请表
患者个人信息
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姓名 |
性别 |
出生年月 |
民族 |
籍贯 |
职业 |
| 身高 (cm) |
体重 (Kg) |
血型 |
身份证 |
| 临床诊断 |
诊断日期 |
| 目前疾病状况 完全缓解 □
复发□
其它□ |
| 地址 |
邮编 |
Email |
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患者HLA分型结果
| HLA-A |
HLA-B |
HLA-DRB1 |
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| HLA分型方法 |
检测单位 |
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*请附原始检验报告
患者联系人信息
| 联系人 1 |
姓名 |
与患者关系：父母□ 兄弟姐妹□ 爱人□ 其他亲属□ 朋友□ |
| 地址 |
邮编： |
| 电话 |
传真 |
Email |
| 联系人2 |
姓名 |
与患者关系：父母□ 兄弟姐妹□ 爱人□ 其他亲属□ 朋友□ |
| 地址 |
邮编： |
| 电话 |
传真: |
Email
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申请医生联系信息
| 申请医生签名 |
申请医生电话 |
| 检索要求: HLA-A、B和DRB1 全相合□ 部分相合□ |
传真 |
| 移植医院名称地址 |
邮编 |
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*请详细填写上述信息，以便与您联系。（如联系方法有变动请及时联系我们）
已经查询过的骨髓库或脐血库：1＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3＿＿＿＿＿＿＿＿ 4＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 5＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 6＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：
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